Miejscowość, data

 "NOVA" Beata Kozicka, ul. Wolska 34, 05-650 Chynów

....................................................

....................................................

Imię i nazwisko konsumenta(-ów)

....................................................

....................................................

....................................................

Adres konsumenta(-ów)

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Ja / My^* ........................................................................ niniejszym informuję / informujemy^* o moim / naszym^* odstąpieniu od umowy

- sprzedaży następujących rzeczy^* ........................................................................

- umowy dostawy następujących rzeczy^* ..........................................................................................

- umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy / o świadczenie następującej usługi* ........................................................................

 

Data zawarcia umowy¹ / odbioru^2* ........................................................................

....................................................

podpis konsumenta(-ów)

* - Niepotrzebne skreślić

¹ podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług

² podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru